Domanda Assegno di Maternità
 
Al Sig. Sindaco 
Comune di Pognano

OGGETTO: Richiesta assegno di cui all’art. 66 Legge 23/12/1998, n. 448 e successive modificazioni

La sottoscritta  _____________________________________________________________

Nata a  ____________________________,Prov.di_________il_______________________

Cod. Fiscale ___________________e residente a Pognano alla 

Via___________________________________________________Tel. n. _______________

C H I E D E

Che le sia concesso l’assegno di maternità previsto dall’art. 66 della Legge 448 del 1998 e successive  modifiche:
•	In misura intera 
•	Nella misura di ______________

Preventivamente ammonita, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, sulle responsabilità penali in cui potrebbe incorrere in caso di dichiarazioni false 

D I C H I A R A

•	Di essere cittadina ____________________________
•	Di essere in possesso di permesso di soggiorno n.___________ rilasciata dalla questura di __________________________in data ______________;
•	Di essere madre del minore _________________nato il _____________
•	Di non essere beneficiaria di trattamenti previdenziali di maternità a carico dell’INPS o altro ente previdenziale per la stessa nascita;
•	Di essere beneficiaria di trattamento previdenziale di maternità inferiore a quello previsto dalle norme vigenti per la concessione del beneficio;

Io sottoscritto/a chiedo che l’eventuale contributo concesso sia erogato mediante:
[ _ ] accredito sul conto corrente in essere presso la banca _______________________________, filiale di _____________________________________, o l’Ufficio Postale di ___________________ 
IBAN __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (obbligatorio per contributi pari o superiori a 1.000 euro);
[ _ ] assegno (solo per contributi inferiori a 1.000 euro);

Allega:
-	attestazione ISE circa le condizioni economiche del nucleo familiare;
-	fotocopia del documento di identità in corso di validità;
-	fotocopia del permesso di soggiorno;
-	fotocopia della ricevuta di richiesta/rinnovo del permesso di soggiorno. 

Pognano, lì__________________

											In Fede 

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