Riservato al Protocollo 

	
Spett.le  Comune di Pognano
               Ufficio Servizi Demografici
               Ufficio Edilizia Privata
    24040 POGNANO (BG)	
Riservato all’ufficio
Riferimento alla PE/DIA/SCIA  n.  _________/ ___________	

OGGETTO :  RICHIESTA DI ATTRIBUZIONE NUMERO CIVICO

DATI ANAGRAFICI DEL TITOLARE	Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________	
	C.F.:__________________________________________________________________	
	nato/a a ______________________________ Prov._______  il ________________	
	Residente in ________________________________________ Prov. ____________	
	Via  ________________________________________________ n._______________	
	 __________________ fax _______________ e-mail _______________________	

IN QUALITA’ DI	  proprietario/i	
	  amministratore/legale rappresentate di	
	  altro (specificare) __________________________________________________	
	Ragione sociale ______________________________________________________	
	C.F./P.I. : _____________________________________________________________	
	Sede a ___________________________________________ Prov. ______________	
	Via ______________________________________________ n. __________________	
	 _______________________ e-mail _____________________________________	

UBICAZIONE INTERVENTO E DATI CATASTALI	Via ______________________________________________ n. __________________	
	avente destinazione d’uso ____________________________________________ 	
	Identificato al NCEU
Sez. ______ Fg. _______ Mapp. __________________________ Sub. __________	

con la presente 
CHIEDE

L’attribuzione del nuovo numero civico dell’immobile sopra indicato

Data_________________________
Firma

_________________________________________________